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Ficha Médica

Ficha Médica – Para Retiros e Viagens

Considerando que vamos ficar fora por alguns dias, é
interessante sabermos um pouco mais sobre a sua saúde.

    Nome (obrigatório)

    Sexo (obrigatório)

    Data de Nascimento (dd/mm/aaaa)

    e-mail (obrigatório)

    É fumante ?

    Tipo sanguíneo

    Plano de Saúde

    Em caso de emergência, ligar para:

    (Por favor, indique a pessoa e o telefone.)

    Tem problemas de saúde ? Descreva ...

    Faz uso de alguma medicação ? Por favor, relacione a quais ...

    Tem alergia a alguma medicação ? Por favor, relacione a quais ...

    Tem um médico para contato ? Qual o nome e telefone ?

    Existe algo em especial que devemos saber a respeito ?