Anamnese para aulas de Yoga

Informações Gerais
Nome 
Endereço
Cidade
Estado
Telefone
Celular 
e-mail
Data de Nascimento
Local 
Religião 
Profissão 
Já praticou Yoga ?  SimNão
Onde
Por que está procurando pelo Yoga ? 
Psiquismo
Se sente feliz ?  SimNão
Tem angústia ?  SimNão
Tem insônia ?  SimNão
É pessimista ?  SimNão
É agressivo ?  SimNão
Introvertido ?  SimNão
Tem auto domínio ?  SimNão
Confia nos outros ?  SimNão
É seguro ?  SimNão
É paciente ?  SimNão
Teme a morte ?  SimNão
Já sofreu algum trauma ?  SimNão
Qual trauma ? 
Tem complexos ?  SimNão
Quais ? 
Outras Informações
É místico ?  SimNão
Fuma  SimNão
Toma calmantes ?  SimNão
Está sob cuidados médicos ?  SimNão
Problemas Físicos
Defeitos Físicos Não temCongênitoPostural
Teve alguma doença grave ?  SimNão
Qual ? 
Já fez Cirurgias ?  SimNão
Quais ? 
Problemas de Coluna ?  SimNão
Quais ? 
Tem radiografias ?  SimNão
Tem problemas de :
Varizes SimNão
Aparelho Circulatório ?  SimNão
Aparelho Respiratório ?  SimNão
Aparelho Digestivo ?  SimNão
Aparelho Locomotor ?  SimNão
Aparelho Excretor ?  SimNão
Aparelho Reprodutor ?  SimNão
Problemas Visuais ?  SimNão
Problemas Auditivos ?  SimNão
Problemas Endócrinos ?  SimNão
Problemas Intestinais ?  SimNão
Pressão Arterial ?  SimNão
Dores de Cabeça ?  SimNão
Observações 
Data de Início das Aulas 

Será um prazer recebe-lo !

Se esforce no sentido de não faltar, de praticar com disciplina e de observar os preceitos éticos do Yoga, Yamas e Niyamas.